Em julgamento realizado na última quarta-feira, 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) entendeu que o rol de procedimentos e tratamentos médicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (“ANS”) é taxativo; e não exemplificativo – de modo que, salvo situações excepcionais, as operadoras de saúde não estão vinculadas ao custeio de procedimentos não contemplados na lista.
Relator dos EREsp. 1.886.929 e do EREsp. 1.889.704, o Ministro Luis Felipe Salomão já havia proferido seu voto, em setembro de 2021, no qual entendeu pela taxatividade da lista, em razão da necessidade de se garantir a segurança jurídica nos contratos de prestação e a salvaguarda da função da ANS, enquanto reguladora do setor – voto acompanhado, em 08 de junho, pela maioria – formada pelos Ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.
Tendo sido vencidos os Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro – os quais defendiam que tal rol era apenas exemplificativo – prevaleceu a tese do Relator, na qual a lista taxativa de procedimentos a serem custeados é também uma proteção aos beneficiários, face a eventuais aumentos excessivos praticados pelas operadoras em caso de repasse de custos decorrentes de custeios mediante ordens judiciais. Defendeu ainda o Relator que, em nenhum outro país do mundo, a lista de procedimentos e tratamentos médicos é aberta, de modo que o rol da ANS é elaborado mediante profundo estudo técnico e regulatório, sendo, inclusive, objeto de atualização periódica a cada 6 meses.
Assim, tendo sido acompanhado pela maioria dos Ministros votantes, definiu-se que:
(i) o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar previstos pela ANS é, em regra, taxativo, de modo que, caso exista na lista o procedimento eficaz, seguro e efetivo ao paciente, a operadora de saúde não é obrigada a custear evento não previsto; e
(ii) é possível, mediante acordo entre operadoras e beneficiários, a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não previsto no rol.
O custeio obrigatório de procedimentos não previstos na lista apenas se dará em situações de excepcionalidade, caso não haja substituto terapêutico ou tenham sido esgotados todos os procedimentos já previstos, mediante comprovação da eficácia e recomendações de órgãos técnicos.
Para maiores informações, favor contatar:
